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Una auditoría compartida es aquella en la que intervienen las dos partes contractuales, es decir la obra social y la entidad gremial odontológica. Tiene la particularidad que puede ser solicitada tanto por la obra social, la entidad gremial odontológica, un prestador o por el paciente o afiliado de la obra social.

Es aquella auditoría en la que intervienen las dos partes contractuales, es decir la obra social y la entidad gremial odontológica. Tiene la particularidad que puede ser solicitada por diferentes entidades, a saber:

» La Obra Social
Con el fin de evitar excesos, si hubiere sobrefacturación reducir costos, mejorar la calidad de atención, optimizar el uso de los recursos o preservar las normas de atención.

» La Entidad Gremial Odontológica.

» Un prestador, cuando crea que un tratamiento realizado con anterioridad por otro colega pueda lesionar sus intereses.

» Por el paciente o afiliado de la Obra Social
Cuando considera que su tratamiento no fue realizado en forma idónea y formula una queja por la atención recibida o como paso previo a entablar una acción judicial por mala praxis.

Esta última variedad, según mi experiencia, es la más frecuente, no nos olvidemos que desde hace casi 15 años me desempeño en una obra social de abogados. En todos los casos de auditorías compartidas, el profesional auditado tiene el derecho de presenciar la misma pero no la obligación, puesto que este estará representado por el auditor de la entidad gremial con la cual tenemos firmado el convenio.
La experiencia indica que siempre es favorable que el profesional auditado presencie la auditoría, puesto que en muchos casos se pueden aclarar ciertas cuestiones en discusión, que llegado el momento le hubieren sido perjudiciales.

Una vez producidos los informes correspondientes a la auditoría compartida, la entidad gremial deberá dar traslado de las actuaciones al prestador para que tenga la oportunidad de efectuar el descargo correspondiente, otorgándosele para ello un plazo predeterminado por las partes contractuales. Cumplido dicho lapso de tiempo, las partes se podrán reunir para determinar la sanción que correspondiera.

En base a diferentes procedimientos como ser la auditoría, ya sea en terreno o administrativa, estudios de índices, tasas de uso por profesional, podremos tener una idea aproximada del perfil del mismo, originando una división de los mismos en «problema» y «no problema». A los primeros le haremos auditoría dirigida, es decir estudiar su comportamiento con mas detalles, mas detenidamente y a los segundos al azar, estos últimos pueden pasar, según el resultado de la misma a formar parte de la lista de los prestadores «problema».

 

PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR UNA AUDITORÍA COMPARTIDA

Ya vimos quiénes son los que pueden solicitar una auditoria compartida. Si la solicitud viene a través de la obra social, ya sea a pedido del auditor por: denuncia de un afiliado, de rutina que, puede ser al azar o dirigida, se procederá de la siguiente manera: la Obra Social mediante nota comunica a la Entidad Gremial el listado de los prestadores a auditar, incluyendo sus números de matrículas como así también el día, la hora y el lugar donde se realizará la misma. La citación de los afiliados está a cargo de Ia Obra Social y la de los prestadores deberá realizarla la Entidad Gremial.El examen clínico y la confección de la ficha dentaria del paciente, se realizará en locales acorde con el desarrollo de la práctica odontológica. Siempre debemos respetar las normas de bioseguridad, como ser la utilización de guantes, barbijos y material descartable para el examen clínico. Daremos por iniciado el acto de auditoria, confeccionando un acta por duplicado, una copia para la obra social y la otra para la entidad gremial, donde constará el lugar, fecha y hora de comenzado el acto, los nombres y número de matrículas de los profesionales auditados, las personas que hubieren presenciado el mismo y hora de finalización. A continuación procedemos a confeccionar la ficha dental del paciente en cuestión y posteriormente comparamos este estado actual con las prácticas facturadas por lar la el profesional auditado, dejando constancia de todas las observadas, es decir de aquellas que no concuerda lo facturado con la realidad. Además de esta discrepancia, debemos dejar asentado en la ficha de auditoría todo lo expresado por el paciente sobre su atención odontológica, ya sea en forma espontánea o en respuesta a preguntas formuladas por los auditores. Todas estas declaraciones deberán ser rubricadas con la firma del afiliado auditado. El interrogatorio que se hacen con mayor frecuencia está relacionada al reconocimiento de las firmas insertas en la ficha de atención odontológica, como conformidad del tratamiento terminado, o si abonan algún tipo de honorario diferenciado cuando el caso no lo requiere.

Cada auditor, el de la obra social y el de la entidad gremial, una vez finalizado el acto deberá confeccionar un informe técnico detallado de los resultados obtenidos en la auditoría de cada uno de los pacientes presentes, para luego elevarlo a las autoridades para su estudio y posterior definición sobre cada caso en particular.En caso de no existir un acuerdo entre las partes sobre alguna auditoría en especial, se podrá solicitar la participación de un tercero que sea neutral, como ser el Colegio de Odontólogos o algún profesor titular, adjunto o especialista reconocido por ley de colegiación sobre el tema. Una vez finalizada la auditoria compartida y producido el informe correspondiente, la entidad gremial deberá notificar de lo acontecido al odontólogo en cuestión, para que pueda efectuar su descargo, en un tiempo preestablecido por las partes contratantes. Con este elemento y el informe de auditoría, se reúne una comisión bipartita, formada por representantes de la entidad gremial y la obra social para analizar las actuaciones y tomar las medidas pertinentes del caso. Una vez determinada la sanción y comunicada al prestador, éste puede no estar de acuerdo con la misma, entonces puede recurrir a la justicia para que se expida. Por este motivo debemos cumplimentar en el acto de auditoría, todos los requisitos legales para que ésta no pueda ser impugnada.

 

IMPORTANCIA DE LA FICHA DE CONSUMO EN LA AUDITORÍA COMPARTIDA

Siempre es conveniente, en una auditoria compartida, tener el historial clínico o ficha de consumo del paciente puesto que si bien las prácticas odontológicas tienen un tiempo de garantía durante el cual no se pueden volver a facturar, nos permite visualizar problemas como ser: obturaciones facturadas y no realizadas (la pieza dentaria está sana) o extracciones que no fueron realizadas, en este caso la práctica está facturada pero la pieza dentaria está en boca. En estos dos casos sí es válida la auditoria a pesar que ha pasado más tiempo de lo que indica la garantía prestacional.

 

Acta de auditoría

En la ciudad de……………………….., provincia de……………………. a los…………del mes de………. del año…….se reúnen los Dres………………….. representando a la Obra Social………..…..y los Dres………………………que lo hacen en representación de la entidad gremial……………….……..a los efectos de realizar una auditoria compartida, de acuerdo al contrato .vinculante entre ambas instituciones, a prácticas facturadas por los siguientes profesionales:

…………………(M.P…………)……………………… (M.P………..)

…………………(M.P…………)……………………… (M.P………..)

Siendo las…….horas, se da por finalizado el acto firmando todas las partes presentes dos ejemplares de un mismo tenor y a un solo efecto.

 

Un caso de auditoría extraída de la realidad

A continuación les presentaré un caso real. Gracias a los sofisticados sistemas de archivo e información que podemos contar en la actualidad, podemos obtener una visión distinta, debido a la rapidez y exactitud, de los gastos que realiza la obra social y lo más importante que podemos ponderarlos y monitorearlos permanentemente.
Así es como en base a una serie de facturaciones, todas muy por encima de la media, perteneciente a un profesional prestador, comienzo un seguimiento continuo durante algún tiempo, que deriva en la solicitud de una Auditoria Compartida que fue realizada en el mes de abril de 2010. Fueron citados cuatro pacientes de un mismo profesional, constatándose irregularidades en los 4. Por este motivo y ante la gravedad del caso, en la reunión de la Comisión Mixta se solicitó la baja del listado de prestadores del citado profesional y la devolución del dinero correspondiente a las prácticas en cuestión.
Debido a lo extensa que fue la auditoria, solo se dan a conocer los datos de uno de los cuatro Pacientes y el resumen de las cuatro personas auditadas. Los tres pacientes restantes, se identifican como F.S.J., A.O.R. y M.G.M.

 

Resumen

Para terminar con este punto, cabe recordar que en todo acto de auditoría, es imprescindible no hacer comentarios delante del paciente auditado de las incompatibilidades encontradas, no nos olvidemos que el prestador, ante todo es un colega que merece respeto.